Phobische Störungen 

1. Einführung

a)     Unsere Erfahrungen mit PatientInnen mit phobische n Störungen.

Angst ist ein ubiquitär menschliches Phänomen, dem als Warnsignal eine wichtige Bedeutung im menschlichen Leben zukommt. Wenn die Abwehr unerträglicher Angst misslingt und die Angst zum Leitsymptom wird, bekommt sie krankheitswertige Bedeutung. Angst- und phobische Störungen machen in der Bundesrepublik zusammen mit depressiven Störungsbildern den Hauptteil behandlungsbedürftiger psychischer Störungsbilder aus. Dem entsprechend ist die diagnostische Gruppe der Angst- und phobische n Störungen in der psychosomatischen Abteilung der Habichtswaldklinik nach der Gruppe der depressiven Störungsbilder die am häufigste behandelte.

Seit Aufnahme der Arbeit der psychosomatischen Abteilung 1987 haben wir eine große Zahl von PatientInnen mit Angst- und phobische n Störungen mit gutem Erfolg hier behandelt. Wir arbeiten auf der Basis eines ganzheitlichen, multimodalen und multiprofessionellen Therapiekonzepts, das sich im Laufe der Jahre mit unserer Erfahrung und unter dem Einfluss neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse fließend gewandelt hat.  

b)     Die Symptomatik der Angst- und Phobischen Störungen

Unter dem Begriff der Angst- und phobische n Störungen fassen wir im folgenden die Panikstörung, die generalisierte Angststörung, die Angst und depressive Störung gemischt, die Agoraphobie, die sozialen Phobien und sonstige phobische Störungen zusammen.

Psychobiologisch verstehen wir Angst heute als neuroendokrine Stressreaktion, die nicht erst auf der Entwicklungsstufe des Menschen, sondern schon weit vorher im Tierreich bereits auf der Stufe der Fische, Reptilien und Vögel auftritt.

Die Stressreaktion hatte und hat, wie wir heute wissen, in der evolutionsbiologischen Entwicklung eine große Bedeutung. Sie ist Grundlage der Entwicklung immer größerer und lernfähigerer Gehirne. Im Leben des Einzelnen sorgt die mit Angst aufs engste verbundene, möglicherweise von ihr ausgelöste, neuroendokrine Stressreaktion, dafür, dass das Gehirn remodellierbar und damit anpassungsfähig an neue innere und äußere Lebensbedingungen bleibt. Die wissenschaftlichen Ergebnisse der Stress- und Angstforschung der neueren Zeit untermauern unser tiefenpsychologisches Verständnis von Angst. Angst als Symptom, bei der man sich un-heimlich, d.h. bei sich selbst und in der Welt nicht Zuhause fühlt, ist oft ein Zeichen dafür, dass der Betroffene in seiner inneren oder äußeren Lebenswelt in eine Sackgasse geraten ist, dass bisherige Strategien, das Leben zu bewältigen und im Gleichgewicht zu sein, nicht mehr greifen und dass man sich von sich selbst entfernt hat. Angst bedeutet Enge, Hilflosigkeit, unangenehme Erregung, Spannung; bedeutet Stressreaktion mit den entsprechenden neuro- und psychovegetativen Erscheinungen (beschleunigte Atmung, erhöhter Puls, sympathikotone Steuerung, hinzu treten können Schwindel, Brechreiz, Übelkeit, Durchfall, Harndrang, Parästhesien, Schweißausbrüche, Zittern, Hyperventilation, Schlafstörungen, allgemeine Reizbarkeit, gesteigerte Erregung, Überempfindlichkeit gegen Geräusche). 

Während bei der Panikstörung gehäufte Angstattacken auftreten und zwischen diesen im Prinzip Angstfreiheit herrscht, besteht bei der generalisierten Angststörung ein durchgehend erhöhter Angstpegel. Bei den phobische n Störungen wird die Angst überwiegend durch klar definierte, eigentlich ungefährliche Situationen hervorgerufen. Diese Situationen werden dann vermieden oder können nur unter Angst ertragen werden. Phobische Störungen können sich auch auf Körperwahrnehmungen beziehen, z.B. Herzklopfen, unregelmäßigen Herzschlag oder körperliche Schwäche. Damit verbunden sind dann meistens sekundäre Ängste (zu sterben, wahnsinnig zu werden, die Kontrolle zu verlieren). Kennzeichnend ist auch eine Erwartungsangst, die allein schon bei der Vorstellung, dass die phobieauslösende Situation eintreten könnte, auftritt. Die unterschiedlichen Angstsymptome können sich in verschiedenster Art und Weise kombinieren.  

2. Die Behandlung

Die Behandlung erfolgt in einem fachärztlich geleiteten, langjährig erfahrenen, multiprofessionellen Team aus Ärzten, Therapeuten mit unterschiedlichen fachlichen Schwerpunkten und Krankenschwestern/Pflegern mit dem Schwerpunkt der Gruppentherapie, die unterschiedliche Therapieverfahren auf tiefenpsychologisch fundierter Basis kombiniert, dabei verhaltenstherapeutische, systemische und übende Elemente integriert. Begleitet wird die Gruppentherapie von regelmäßigen Einzelgesprächen, Entspannungsverfahren, sportlichen Aktivitäten und ressourcenfördernden und roborierenden Therapieangeboten mit unterschiedlichen Schwerpunkten.  

a)     Therapieziele

Aus der breit gefächerten Symptomatik der Angst- und phobische n Störungen lassen sich eine Reihe von Therapiezielen direkt ableiten:

 Ø  Zunächst hat die Aufklärung der PatientInnen über körperliche und seelische Grundlagen von
    Angst einen hohen Stellenwert mit dem Ziel des verbesserten Selbstverständnisses und der
    Wiedererlangung von Handlungsfähigkeit

 Ø  Entspannungsförderung, Stressmanagement und Angstmanagement im Speziellen oder
   generell folgen dann als nächste Schritte und geben die Basis für ein

 Ø  Verstehen der Bedeutung der Angst im eigenen Leben

 Ø  Erleben der Angst als blockierte oder in Sackgassen führende Energie und

 Ø  Entwicklung von Vorstellungen und Strategien, um bisher Gemiedenes und nicht Gelebtes
    wieder oder neu ins eigene Leben zu integrieren. Dazu dienen bei Indikation auch individuell
    abgestimmte Angstexpositionen.

 Ø  In der Therapie eingeübte Veränderungen im mentalen und emotionalen Erleben und im
    Verhalten bilden dann die Grundlage für die Entwicklung konkreter Vorstellungen für das
    Alltagsleben nach der Entlassung aus der Klinik 

b) Die Therapien und ihre grundlegenden Prinzipien 

Grundlegend wichtig im Sinne der ganzheitlichen Behandlung ist uns die Herstellung und Erhaltung einer die Heilung fördernden, respektvollen, achtsamen und entspannten Atmosphäre. Dies drückt sich auf allen Ebenen aus, von der Gestaltung der Räumlichkeiten bis hin zum mitmenschlichen Kontakt.  

Gruppentherapie
Im Zentrum unseres Behandlungskonzeptes steht die Gruppentherapie. Diese findet viermal wöchentlich statt, zweimal wird sie von der PsychotherapeutIn geleitet, die die zur Gruppe gehörenden 9 bis 11 PatientInnen betreut.
In den Gruppen wird auf tiefenpsychologisch fundierter Basis unter Einbeziehung kognitiver, systemischer und übender Elemente gearbeitet. Wichtige Elemente in der Gruppentherapie sind zunächst in einer konstruktiven Atmosphäre die Stärkung von Vertrauen zu sich selbst und anderen im Sinne von Öffnung, sich Raum nehmen und sich wieder beheimaten, die Perspektivenerweiterung und das Lernen am Modell, um aus der eigenen Hilflosigkeit wieder Wege hinaus zu finden.
Die Gruppe dient weiterhin dem verbesserten Selbst- und Fremdverständnis, um bisher in der Angst oder den phobischen Störungen blockierte und nicht gelebte Seiten der eigenen Persönlichkeit verstehen und mit ihnen umgehen zu lernen. Die Gemeinschaft der Gruppe erleichtert es, lösungs- und ressourcenorientierte Ansätze zu entwickeln, den individuellen Teufelskreis der Angst zu verstehen und Angstbewältigungsstrategien zu konzipieren und zu trainieren. Dass andere an ähnlichen Themen arbeiten ermutigt, stärkt das Durchhaltevermögen und gibt Raum für konstruktiven Umgang mit bisher in der Angst gebundenen Impulsen und Energien.  

Körpertherapie
Das ist der dritte Gruppentherapietermin. Hier geht es zunächst um Verbesserung der Körperwahrnehmung und ein Umlernen bei der Bewertung und dem Verständnis von Körpersignalen. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Verbesserung der Kenntnis und das Erkennen von Zusammenhängen zwischen psychischen und körperlichen Phänomen. Über die verbesserte Körperwahrnehmung und Interpretation von Körpersignalen wird die Wahrnehmung des Körpers als Raum des Selbst im Sinne des Bei-Sich-Zuhause-Sein gefördert. Selbstbehauptung, Dasein, Raum nehmen, Energien spüren und in konstruktive Aktionen umsetzen, sich selbst behaupten, den angstfreien Umgang mit aggressiven und libidinösen Impulsen üben sind weitere wichtige Bereiche in der Körpertherapie. 

Kunsttherapie
Der vierte Gruppentermin ist der Kunsttherapie vorbehalten.
Über die Arbeit mit Farbe auf Papier mit den Fingern oder Pinsel oder mit Ton oder anderen Medien des Gestaltens wird ein unmittelbar erfahrbarer Handlungsraum eröffnet. Dies dient zum einen der aktuellen Affektentlastung, zum anderen der Wahrnehmung eigener Gestaltungsräume mit dem Vorteil, dass unmittelbar die Auswirkungen des eigenen Handelns sichtbar werden und auch direkt geprüft und bei Bedarf verändert werden können – ein wertvolles Feld des Probehandelns im klar strukturierten therapeutischen Rahmen wird hier eröffnet.  

Atemtherapie
Über das Atmen wird körperliche Weitung und Öffnung direkt erfahrbar. In der Atemtherapie in Anlehnung an Rebirthing bzw. holotropes Atmen nach Grof, die bei gegebener Indikation zur Verfügung steht, kommen über diese Weitung und Öffnung bisher in der Angst blockierte Energien wieder ins fließen und darüber noch nicht bewusste, aber bewusstseinsfähige Erlebnisinhalte ins Bewusstsein und können integriert werden.  

Einzeltherapie
Ein Einzelgespräch mit der behandelnden PsychotherapeutIn findet in der Regel einmal wöchentlich statt. Es dient der Sicherung und Festigung des therapeutischen Bündnisses, der Reflexion und Bilanzierung der Therapieziele und des bisher Erreichten bzw. noch Anzustrebenden und ggf. der Vorbereitung bisher noch nicht gruppenfähiger, für die Therapie relevanter Themen für eine Bearbeitung in der Gruppe. Hier wird auch oft mit Hausarbeiten, z. B. im Sinne vereinbarter Verhaltenstrainings oder dem Führen eines Erfolgstagesbuches gearbeitet.  

Gespräch mit Angehörigen
Die Angst- und phobischen Störungen haben in der Regel intensive Auswirkungen auf das System der Familie bzw. die engeren sozialen Kontakte der PatientInnen. Daher laden wir mit Einverständnis der PatientInnen und bei Indikation nahe stehende Bezugspersonen zu einem Angehörigengespräch während des stationären Aufenthalts ein. An diesem Gespräch nimmt selbstverständlich die PatientIn teil. Ziel ist es zum einen, Informationen über wichtige Aspekte des Krankheitsbildes und einen sinnvollen Umgang mit der Symptomatik in der Alltagsbeziehung an den Partner/die Partnerin weiter zu geben. Zum anderen geht es darum, einen geschützten Raum zu schaffen für den Austausch der Partner miteinander über alles, was im Zusammenhang mit der Angstsymptomatik relevant und bisher ungesagt ist.  

Ärztliche und psychopharmakologische Behandlung
Diese erfolgt von Beginn der stationären Aufnahme an mit der ausführlichen medizinischen Anamnese und Aufnahmeuntersuchung und nach individueller Notwendigkeit. Wenn erforderlich werden diagnostische Maßnahmen eingeleitet oder entsprechende Unterlagen von Vorbehandelnden hinzugezogen, wobei wir auch das Gespräch mit den ambulanten Behandlern, wann immer möglich, suchen. Der behandelnde Stationsarzt übernimmt es in Kooperation mit der PatientIn, Strategien und Pläne für den Umgang mit bzw. oftmals das Absetzen von Medikamenten und anderen im Sinne des Selbstheilungsversuchs zur Beruhigung verwendeten Stoffen zu erarbeiten. Oftmals ist eine Reduktion bzw. ein Absetzen von Stoffen mit Suchtpotential über unterstützende naturheilkundliche Behandlungen, roborierende physikalische Therapien und - sehr wichtig – sportliches Training möglich. In der Durchführung der diesbezüglichen Pläne begleitet der Stationsarzt die PatientInnen über seine tägliche Sprechstunde in der Dichte, die in unterschiedlichen Therapiephasen angemessen und erforderlich ist. Neben der Teilnahme der PatientInnen an Gesundheitsvorträgen obliegt die ganz individuelle Aufklärung und Planung von gesundheitsförderndem Verhalten auch dem Stationsarzt in der ärztlichen Sprechstunde.  

Entspannung und Aktivierung
Für jede PatientIn ist die Teilnahme an einem für sie geeigneten Entspannungsverfahren mit dem Ziel der Erlangung einer Basiskompetenz in der Durchführung von Autogenem Training, Progressiver Muskelrelaxation, Grundübungen des Yoga oder Tai Chi obligatorisch. Ebenso erwarten wir, wenn nicht schwerwiegende körperliche Einschränkungen dagegen sprechen, die Teilnahme an regelmäßiger Körperaktivierung, die wir als Baustein des angstmindernden Basisverhaltens verstehen. Hier stehen zur Verfügung Walking, Sportgruppe und Fahrradergometertraining. 

Ressourcenfördernde Angebote
Meditationen, Tanzen, Singen und Imaginationen stehen unseren PatientInnen nach freier Wahl zur Verfügung und werden als entspannungs- und die Neuorientierung und Sinnfindung fördernde Angebote gern genutzt. 

Freizeit
Eine Palette ressourcenfördernder Freizeitangebote steht den PatientInnen zur Verfügung und kann ebenfalls frei gewählt werden. Hierzu gehören basteln, töpfern, seidenmalen, tanzen und last not least die Möglichkeit zum Besuch der Kurhessentherme. Hier lassen sich die Elemente Wasser, Wärme und Bewegung sowohl entspannungs- als auch lebenslustfördernd aufs Beste kombinieren. 

c)      Zusammenarbeit mit ambulanten Behandlern und Kostenträgern

Sowohl im ärztlichen als auch im therapeutischen Bereich legen wir Wert auf eine gute Kooperation mit den ambulanten Behandlern, die ihre PatientInnen oft über viele Jahre kennen und etwa im Bereich der Psychopharmaka - Behandlung mit den einzelnen PatientInnen schon wichtige Erfahrungen gemacht haben. 

Für die Kostenträger wird es zunehmend wichtig, auch im Hinblick auf sinnvolle und zielführende Geldausgaben, Gesamtbehandlungskonzepte im Auge zu haben und mit den Behandlern zusammen zu entwickeln. Wo immer möglich, sind wir hier jederzeit zu konstruktiver Zusammenarbeit bereit.  

3. Ergebnisse

Unsere Behandlungsergebnisse bei PatientInnen mit Angst- und phobische n Störungen sind in zweierlei Hinsicht sehr gut: Zum einen in der Beurteilung der PatientInnen über Symptomverbesserung, Wiedergewinnung durch die Angst eingeschränkte Lebensmöglichkeiten und Arbeitsfähigkeit, zum anderen unter Berücksichtigung des Preis/Leistungs-Verhältnisses: Gute Ergebnisse erreichen wir mit kurzen Aufenthaltsdauern, so dass die Gesamtbehandlungskosten in der Habichtswaldklinik niedrig liegen.  

Seit 1998 wird unsere Basisdokumentation von Herrn Professor Dr. Koch und Mitarbeitern, psychologische Abteilung der Universität Hamburg Eppendorf, ausgewertet. Bezogen auf im Jahr 2001 behandelte PatientInnen erfolgte erstmals eine ausführliche, ebenfalls von Herrn Professor Dr. Koch durchgeführte und evaluierte Katamneseerhebung mit erfreulichen Ergebnissen. Der ausführliche Evaluationsbericht steht zur Einsicht zur Verfügung.

Tilla Fischer, Oberärztin